Vorderseite: Patriarchenkreuz auf drei Stufen, mit liegendem Halbmond auf dem Kreuzstab; im Feld links Hüftbild des Theodor von Thessalonike, mit Krone, Divitision, Loros und Akakia in der Linken; rechts Hüftbild des Heiligen Demetrios, nimbiert und bartlos, mit Schwert in der Rechten und Schild in der Linken.
Rückseite: Inschrift in fünf Zeilen.
Provenienz: Sammlung Krengel
